Covid-19: Entzündete Nieren sind Frühwarnzeichen

Einen Handlungspfad zur Früherkennung und Behandlung von schweren Verläufen bei COVID-19 Infek­tionen hat ein Exper­tenteam der Univer­si­täts­me­dizin Göttingen (UMG) entwi­ckelt. Ein einfacher Urintest soll dem ärztlichen Fachper­sonal helfen, schon früher Warnzeichen für einen bevor­ste­henden schweren Verlauf der COVID-19 Erkrankung zu erkennen. Anhand weniger Parameter kann so, noch Tage, bevor Lunge und andere Organe schwer versagen, mit der Behandlung drohender Kompli­ka­tionen begonnen werden. Damit ließen sich bei vielen Erkrankten lebens­be­droh­liche Verschlech­te­rungen und Todes­fälle verhindern. Die Erkennt­nisse der UMG-Wissen­schaftler sind am 6. Mai 2020 als „Corre­spon­dence“ in der renom­mierten Fachzeit­schrift „The Lancet“ online veröffentlicht.

Ob und wie sehr der vorge­schlagene Handlungspfad zu einer Verbes­serung der Kran-kenver­sorgung bei Covid-19 Infek­tionen beitragen kann, wird seit dem 24. April 2020 im Rahmen einer großen, nicht-inter­ven­tio­nellen Beobach­tungs­studie mit dem Titel „Covid-19 assozi­ierte Nephritis als Prädiktor für die Erkran­kungs­schwere und Kompli­ka­tionen“ unter Betei­ligung mehrerer Univer­si­täts­kli­niken in Deutschland untersucht.

Bei der statio­nären Behandlung von COVID-19 Infek­tionen war dem Exper­tenteam aus der UMG aufge­fallen, dass gerade bei den Schwerst­kranken – neben Lunge und Herz – schon frühzeitig die Nieren mit betroffen sind. Daraufhin hatten die Ärzte der UMG begonnen, ihre Befunde mit Experten aus dem Univer­si­täts­kli­nikum Hamburg-Eppendorf und anderen deutschen Univer­si­täts­kli­niken zu evalu­ieren und zu disku­tieren und sich mit Fachleuten aus Italien, China, England und den USA auszu­tau­schen. Aktuelle Gewebs­un­ter­su­chungen an Verstor­benen unter­stützen die Vermutung, dass aufgrund der Dramatik der Erkrankung der anderen Organe die frühe Nieren­be­tei­ligung bisher vernach­lässigt wurde.

Handlungspfad der UMG bei COVID-19 assozi­ierter Nephritis

Wenn im Urin der Verdacht auf eine COVID-19 assozi­ierte Entzündung der Nieren (Nephritis) besteht, folgt im Handlungspfad der UMG die Bestimmung von nur drei weiteren einfachen Parametern: Albumin im Blut, Albumin im Urin und Antithrombin III. Diese drei Parameter dienen zusammen mit dem Urinbefund dazu, das so genannte „capillary leak Syndrom“ zu diagnos­ti­zieren: Dies bedeutet einen lebens­be­droh­lichen Verlust von Blut-bestand­teilen und Eiweiß aus dem Blut in das (Lungen-)Gewebe durch ein vom Virus ausge­löstes generelles Leck der kleinen Blutgefäße. Anhand der drei Parameter erfolgt die Risiko­ein­stufung der Patienten.

„Ist auch nur einer von drei Parametern schwer verändert, besteht ein hohes Risiko, dass sich die Erkrankten auf Normal­station zeitnah verschlechtern, auf die Inten­siv­station verlegt werden müssen oder sich der Verlauf auf Inten­siv­station noch verschlechtert“, sagt der Erst-Autor der Publi­kation, Prof. Dr. Oliver Gross, Oberarzt in der Klinik für Nephrologie und Rheuma­to­logie der UMG.

Der Handlungspfad der UMG für die Früherkennung des capillary-leak Syndroms bei COVID-19 Erkrankten sensi­bi­li­siert Fachper­sonal dafür, ihr Handeln frühzeitig auf kritische Werte im Blut im Zusam­menhang mit einer COVID-Erkrankung auszurichten:

Bei schwerem Mangel von Albumin im Blut entwi­ckelt sich ein inters­ti­ti­elles Lungenödem (Wasser­lunge). Durch das Kapil­larleck kommt es zum Verlust von Albumin aus dem Blut in das Lungen­gewebe. Das Lungen­gewebe quillt an, das Atmen und der Austausch von Sauer­stoff werden erschwert. Die Wasser­ein­la­ge­rungen werden mit Entwäs­se­rungs­ta­bletten behandelt. Durch die Früherkennung des schweren Albumin­mangels im Blut weiß das Fachper­sonal zeitig, worauf jetzt besonders zu achten ist:

• die Entwäs­se­rungs­the­rapie kann noch vor Verschlech­terung der Atmung beginnen;

• die Entwäs­se­rungs­me­di­ka­mente wirken bei Albumin­mangel weniger gut. Zur Entwäs­serung werden daher deutlich höhere Dosie­rungen gebraucht. Oder es müssen schon früher für den Wasser­entzug Dialy­se­ma­schinen einge­setzt werden, bevor das Lungen­gewebe voller Wasser läuft;

• kritische Medika­mente, wie Antibiotika, können durch die geänderte Plasma­ei­weiß­bindung eine unerwartet andere Wirkstoff­kon­zen­tration haben. Daher sollten vorbeu-gend die Medika­men­ten­spiegel bestimmt werden;

• der Mangel an Eiweiß im Blut kann besonders leicht zum Kreis­lauf­ver­sagen führen. So können frühzeitig vorbeu­gende Maßnahmen ergriffen werden.

Bei schwerem Mangel an Antithrombin III im Blut sind Throm­bosen (Gerinnsel in den Blutge­fäßen) und Throm­b­em­bolien (Gerinnsel lösen sich und verstopfen die Lungen­gefäße) die Folge. Blutver­dün­nungs­mittel, wie Heparin, werden vorbeugend einge­setzt, um Throm­bosen und Throm­b­em­bolien zu verhindern. Durch die Früherkennung des schweren Antithrom­bin­mangels im Blut weiß auch hier das Fachper­sonal zeitig, worauf besonders zu achten ist:

• die vorbeu­gende Therapie mit Blutver­dün­nungs­mitteln kann vor der Bildung von Blut-gerinnseln beginnen;

• das gebräuch­lichste Blutver­dün­nungs­mittel Heparin wirkt nicht richtig, da Heparin über das Antithrombin wirkt. Daher braucht es meist deutlich höhere Heparin­dosen, um den gewünschten vorbeu­genden Effekt zu erzielen und so Blutge­rinnsel zu verhindern.

„Wenn sich die Befunde des Ärzte­teams der UMG bestä­tigen, hätte dies einen nachhal­tigen Effekt. So könnte künftig bereits im Vorfeld die Notwen­digkeit einer kommenden Behandlung auf Inten­siv­station vorher­gesagt werden“, sagt die Senior-Autorin der Publi-kation, Prof. Dr. Simone Scheit­hauer, Direk­torin des Instituts für Kranken­haus­hy­giene und Infek­tio­logie der UMG. „Zudem könnten Patienten früher und zutref­fender für spezielle Therapien zugeordnet werden (auch bei Medika­men­ten­studien). Durch das frühe Erkennen des capillary-leak Syndroms könnten sympto­ma­tische präventive Therapien ein-geleitet werden und so vielleicht sogar lebens­be­droh­liche Verläufe verhindert werden“, so Prof. Scheithauer.

Der Handlungspfad der UMG beginnt mit einer einfachen Urinun­ter­su­chung. Daher halten die Autoren das Vorgehen auch für COVID-19 Patien­ten­gruppen in Pflege­heimen geeignet und für Betroffene, die nach Diagno­se­stellung zunächst ambulant zu Hause behandelt werden. Hier könnte der Urinbefund als Frühwarn­zeichen dafür dienen, dass eine Verschlech­terung des Zustandes droht. So könnte zeitig eine ambulante Maßnahme früher einsetzen und weiteren Schaden und vielleicht einen Kranken­haus­auf­enthalt verhindern.

Origi­nal­pu­bli­kation: Oliver Gross, Onnen Moerer, Manfred Weber, Tobias B Huber, Simone Scheit­hauer: COVID-19-associated nephritis: early warning for disease severity and compli­ca­tions? The Lancet, published Online May 6, 2020.

Textquelle: Stefan Weller, Univer­si­täts­me­dizin Göttingen – Georg-August-Universität

Bildquelle: Lage der Nieren, gesehen von hinten. Die Farbe hat Symbol­cha­rakter und entspricht nicht der Realität.